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麻药不睡背后：我和三甲医院医生聊了聊集采这打扑克视频全程不盖被子视频件事_ZAKER新闻
陈立供职的公司是一家国企，他所在的市场部目前处于整顿和自我改革阶段，正在商议该采取什么样的方式才能更加“合规合理地办会”，上级嘱咐他们暂时“不要往枪口上撞”。
" 麻药不睡、血压不降、泻药不泻 "。这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金医院的普外科主任郑民华在接受财新采访时，形容集采药药效不稳，讲到的一句话。这句话迅速成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议。就在几天前，医保药监局首次回应了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。我在热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师 S 医生，录制了一期访谈。这期内容不仅包含着一线医生在临床中所遇到的各类集采药品、器材、报销制度的实践挑战，也涉及过去医疗产业链中的商业生态是如何被彻底打破，而这一切，对于普通公民而言，意味着哪些权利的获得与丧失。进入正题之前，我想先推荐一部剧。2019 年，香港上映了一部以医疗改革为题材的电视剧《白色强人》——这部医改剧的核心主题词是角力与平衡：一场改革中，各方利益纠缠、博弈，复杂性尽显。剧中构建了两个医生角色。一个是绝对的正面角色唐明（马国明饰演），典型的 " 良心医生 " 画像：身为医生，一心捍卫公立医疗的公益性，反对私有化改革；另一个是亦正亦邪的 " 伪反派 " 医生 YT（郭晋安饰演），心怀一定的政治野心，推动改革的背后亦有私心；两个角色实际上是理想化与现实派的缩影与缠斗。正如我们今天所聊到的医改话题，改革没有满分答卷，但处处充斥着两难，矛盾的表面张力，是不同利益之间的博弈，但实际上，是不同价值观之间的碰撞——这部剧最后给出的是一个理想化的结局，即，两位角色的不同价值观最终殊途同归，共同指向医者仁心。我想，这也是面对这类沉重话题时，艺术创作者所能作出的最原始的呼吁。与 S 医生的这期访谈，令我感触最深的有几点：1. 中国的中产缴纳着高昂的税收，但在未来会被不断挤压生存空间——这次医改最直观的体现就是医疗服务的两极分化：在集采制下，医疗会进一步普惠，这对贫穷的底层人群的确是福音，能够解决有医疗和没医疗的问题；富人自不必说，从来他们也不会选择公立医疗，改变也不大。但中产们，在公立医院所能获得的医疗服务，在不远的将来将会大打折扣。2. 医改和集采制度，已经彻底改变了原本的医疗产业链生态和供给间的平衡——这也是为什么《商业漫谈 Jane's talk》这档栏目会涉及这个民生社会话题。公共利益空间的背后，也需要靠商业系统和生态去支持，而今日，旧的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一个颇为敏感的话题是，药品集采本质上是一种医药采购界的拼多多化。如何去理解这拼多多化，要去理解硬币的两面，情绪本身不起作用。3. 生态是一个重要的关键词。在今天的医疗场景内，年轻医生将会面临非常多挑战——医术的含金量本身就体现在丰富病例和场景的实操，而现有的医改体制会彻底改变这一点。4. 药品与医疗体制的监督一直是一个非常重要、但始终有待完善的领域。我在操作这期内容期间，也查询了一些重要的资料，将会附在文后。以下是与 S 医生访谈后、查阅相关资料后得出的整理笔记：目前的医疗改革共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的集中采购，简称集采；第二，DRG 和 DIP 制度——指的是医保按病种、进行固定费用的报销支付。第三，医生的年薪制。这三大措施的诱因，都是起源于医保内资金需要进一步规划使用——在中国，福建省的三明市最早做出了一种示范性实验：当地政府为了节约医保资金，想尽办法控制医疗费用——现在已经在全国铺开的 DRG、DIP 制度，药品耗材的集采，以及即将要在全国执行的医生年薪制，基本都是仿照三明医改。分别解释一下这三个部分。集中采购：药品和医疗耗材的 " 拼多多化 "所谓集中采购，有点类似于过去的计划经济，指的是政府联合医保单位，把各医院所需要的药品和耗材需求集中起来，需求量一汇总，就能够以量换价——进行集中采购，从而降低采购的成本。没错，听起来非常的 " 拼多多 "。这样做当然事出有因：过去，的确存在过度医疗的现象——由于过去很长一段时间里，国家允许 " 以药养医 "，即默许药品和检查的一部分收入归为医生的 " 灰色收入 "（因为医生的阳光收入并不高），这样一来，的确存在一些黑心医生乱开检查和药方，构成了过度医疗，也大量消耗了医保资金。目前，从结果来看，集采的确实现了节约医保花费的目的——以过去的手术耗材为例，心内科所需要的心脏支架，骨科用的钢板、螺丝钉，消化科所需的介入材料（如球囊）等，这些耗材在集采后的价格都大幅降低了。以骨科手术用的钢板为例，过去一块钢板的价格高达 2 万元左右，集采后的价格低至 3000 元左右，甚至更低。但 S 医生认为，过去 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的 " 服务 "：比如我们骨科要做手术，术中需要有人（器材商）帮助我们操作透视仪器；骨科耗材很多，作为医生，没有那么多时间研究每种耗材的说明书和具体特性。在过去，厂家的人可以跟台手术——术中遇到各类有关耗材的使用问题，随时都可以问厂家的人。但现在绝无可能了——过去半夜两点我需要手术，厂家的人随时可以扛着器材抵达现场。现在至少需要提前一两天告诉人家，他才能准备。因为他们的利润被极致地压低了，服务态度也大幅下降，到点就下班，下了班绝对不给你多干。这也客观上导致了手术排期变久。无论是在财新对于集采的相关报道中，还是在我对 S 医生的访谈中，都提到了一个具体的场景：即集采招标的现场——所谓集采，其实是相关部门联合卫健委及医院代表，与药品或耗材制造厂商谈判，进行公开招标。从结果来看，中标的产品基本都贴着成本价报价，S 医生的原话是" 疯狂压价，压得我目瞪口呆 "——这样做的逻辑是，一旦中标，将获得海量订单，即符合 " 薄利多销 " 的逻辑。这也是为什么，集采的本质类似一场对医药产业链的 " 拼多多化 "。S 医生观察到，部分进口耗材已经放弃、或者传闻准备放弃集采招标，甚至行业内传闻，部分外资器材商准备撤出中国市场。" 现在集采药中，还有一部分进口药和进口耗材，但在未来，进口药商可能会被 " 熬走 ""。这里，还需要缕清一下原研药、进口药、仿制药和国产药这几个概念。原研药，指的是原创性新药，一般是由制药公司通过自主研发，首次在世界上研制并获准上市的药品。这类药品通常享有专利保护——由于其研发过程耗时长、成本高，所以某种程度上，专利期的保护也是在保护创新，也保护创新的可持续性。通俗来说，专利期保护的，正是原研药背后的创新机制。也是所谓 " 进口药 " 高价背后的商业逻辑与伦理。而在专利保护期结束后，该药物就要公布其主要成分的化学式，这时，仿制药就登场了——但仿制药并不意味着简单抄袭：原研药厂并没有义务公布相关工序、流程细节、辅料等等，这些依然要靠仿制药厂自行研究。据 S 医生介绍，集采药中，目前还是以仿制药为主——由于 " 价低者得 "，仿制药在成本和售价方面有先天优势。而其中，又以国产仿制药占集采药的多数。仅以 S 医生的临床实践观察来说，在骨科手术中，他遇到过 " 国产螺丝钉掉金属屑 "、" 锁钉拧不紧 "、麻药无法立刻见效、效果时长缩短、手术耗材出现问题等等，且，" 麻药出现问题的情况还不少见 "。总的来说，集采是一柄双刃剑——它的正面影响是的确进一步实现了医疗普惠，在我查阅资料及调研的过程中，一些从业者的确认为，中国的医疗普惠在世界范围内其实属于 " 相当不错 " 的水准：集采后的价格能够使更多人——尤其是蓝领、农民等底层人群不会因为一些常见病而 " 返贫 "。低价解决了有医疗和无医疗的本质选择问题。而剑的反面，则是新制度解决了旧问题，但带来了新问题。这个问题可以转换成对于拼多多的思考，拼多多对于产业的蝴蝶效应，带来了什么？（可以去看看我之前写的文章《618 的穷途，电商已不知为何而战》。）当产业利润被无限压薄，同时缺乏激励创新的机制，基本上就容易进入无下限内卷的循环。DRG & DIP 制度：拒收病人的现象从哪来？所谓 DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关组）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，诊断干预包），可以通俗地理解为把疾病按照病种来打包，进行医保付费。最明显的表现是确定了每种疾病的医保支付（结算意义上的）上限。比如阑尾炎的治疗，医保支付的上限假定为 1000 元。但实际临床的案例中，可能会出现特殊病例——比如当病人有并发症，其实际治疗花费很容易超过 DIP 和 DRG 的限制，即超过这 1000 元的上限。一个年轻人身体很健康，做完手术可能第二天就可以出院。而一个有着基础疾病（如糖尿病、高血压心脏病史或心梗病史等）的老年人，住院期间容易形成并发症，一旦形成并发症，治疗费用一下子就上去了，超过 DIP 上限的部分，将会由医院来承担。为什么超出上限的部分会由医院来承担？我们可以将患者、医药、医保三者结算的过程视为三个环节：患者与医院结算（患者支付前）——医保与患者结算（患者支付时）——医保与医院结算（患者支付后），这三个环节是按顺序先后发生的。医保跟医院结账是滞后的。假设一个病人先在医院花费 2， 000 元治疗费，他在和医院结账时将按照医保比例结算，假设按照过去比例，医保报销 90%，即病人自己支付了 200 元，病人与医院、医保此时已经分别结算完毕。但往往是在几个月甚至半年之后，医保会和医院再进行一次结算：这时医保就开始查，" 这个病医保上限只能出 1000 元 " ——那么结果是，剩余的 800 元只能医院自己掏。这也就是为什么医院会亏钱的逻辑。这个过程中，医院的角色类似于员工为公司垫付了资金，而在员工向公司报销结算时，不一定能拿回所有垫付资金。DIP 制度的本意，在于控制 " 过度医疗 "，减少不必要的检查和治疗。但在实际的临床实践中，医院和医生不得不小心地计算并控制治疗费用——使治疗费用不超过医保的支付上限，就像控制在锅炉上的热水，水满则溢，水少则干。DRG DIP 的设计，基本能覆盖九成以上的病例， 但总有一些特殊病例你会超费——这也是为什么，现在好多重病人、特殊病人以及花费高的一类病人，许多医院就都不愿意收。因为收了，医院就得赔钱。医院还得小心控制着医药费的支出——高了不行，医药会赔钱。低了也不行，假如医保每年给这家医院 4000 万的额度，而实际这家医院年终只使用了 3000 万的额度，那么很有可能，第二年这家医院的医保额度将会下调至 3000 万元。S 医生说，DIP 制度执行后，他对于手术的热情很快被浇灭——DRG 执行之前，我们（动手术）来者不拒，像我们这类喜欢做手术的医生，来了以后立刻提供治疗。但是 DRG 执行以后，一开始还没有集采，对于骨科手术来说，一块钢板两万，但是骨科手术上限 4 万 8，分分钟超 DRG 上限，我们就不太敢做手术了，一些手术做一台赔一台，一天只能收一个。那时真不愿意接手术啊，来了（病床）真想推走。但急诊来的病人往往很危急，不收心里过意不去，收了就得赔钱。真的很为难。这是第一阶段。就这么执行了小一年。后来集采来了，药品和手术耗材的价格大幅降低，对于大部分病人，DRG 是不超了（除非极特殊的病人），但我叫不来厂家了。手术不是随时都能做了。而即便是集采后的现在，对于特殊病人来说，如果按照治病的原则，一套下来，还是会超 DRG。实际临床中，有大量非医疗的问题，所谓的 " 良心医生 " 将很难生存。医生年薪制：公立医院的好医生，可能越来越少去年年底国家已经放出明确信号：未来五年之内，全中国都要广泛地实行医生年薪制。根据各地的经济发展，不同的地区之间可能有所差异。但年薪制意味着同一地区内，医生的收入只与职称相关——一个顶级公立三甲医院的医生过去会远高于更低级别的医生，二者的工作量也不一样。但执行年薪制后，二者会有相同的薪资待遇。除此之外，集采制和 DRG、DIP 制度已经完全打掉了过去医药、器材、检查给医生带来的灰色收入——这意味着，公立医院医生的实际收入会大幅降低。S 医生以自己举例，他工作 10 年，目前是主治医师，实行年薪制后，每年年薪将不多于 20 万元，" 在 DIP 等各项规定下再扣点，扣掉五险一金，税后应该是年收入 15 万左右 "。他半开玩笑说，" 我也许得逃离北上广。"S 医生认为，实现定薪制后，可能会有大批资深医生离开公立医院，而年轻医生的处境会很艰难：一方面体现在薪酬，"15 万的年薪要在北上广深这样的大城市生活还是很有压力的。"另一方面则体现在医术的成长和精进。对于年轻医生而言，集采带来的是在临床实践中，医生接触到的药品和手术器材种类会大大受限；而 DIP 制度则会使医药尽可能少收疑难病人——这会使得年轻医生接触到的病例丰富性大大减少，医术的精进本就仰赖丰富的临床实践，这样一来，年轻医生获得的锻炼也会受到影响。" 为什么我们都认为三甲医院的医生医术更强？其中很重要的原因之一，就在于三甲医院接受的病例数量和丰富度远大于低级别的医院。医生的医术就是在各类不同的病例中，练就出来的。"写在最后为避免歪楼，有必要强调一点：这些讨论，并不是在讨论集采和医改制度的该与不该，而是实践的有效性和挑战。正如上海政协委员们的发声中，反复强调了一点——医生们并不是在否定仿制药，而是在呼吁集采制为原研药留出窗口、以及针对集采制下的药品监管，如何能够进一步到位的问题。我在查阅本期资料时，发现一个数据。根据 FDA（美国食药监局）报告，2023 年，FDA 的 GMP 监察总共花费 1.93 亿美元（约合人民币 14 亿元），相当于中国国家药监局当年总支出的 30 倍。这里提到一个新概念，GMP（Good Manufacturing Practice，良好生产规范），是药品质量控制的核心，包括对药品生产过程、环境、设备和人员的全流程管理。在中国，GMP 监管主要有两种形式，一是由企业主动申报，药监部门核查、批准；另一种是随机检查。但在实践中，有一种现象细思极恐，即属地的地方保护主义。财新关于集采制的系列报道中提及，如果仿制药企业在上市后申请变更原料、剂型和生产工艺等，会根据变更对药品安全性、有效性和质量可控性产生影响的风险，分为重大变更、中等变更和微小变更。其中，重大变更需要在国家药监局药审中心备案，中等及以下变更可以在省级药监部门备案。但在实践中，多位行业专家向财新指出，监管执行力度远比制度设计宽松。这是因为，区分重大和其他变更的标准比较模糊，对监管人员的专业水平要求较高，属地管辖又为地方保护主义留下空间。一位不愿具名的药学专家提到，在某些西部地区，当地监管部门会与企业达成某种合谋。药企采取各种各样的方法压缩成本，监管部门出于利益保护或吸引投资的考虑，对某些潜在行为 " 网开一面 "。我总结一下：属地管辖下，企业通过省级部门备案变更工艺的空间较大。也就意味着，无限挤压利润而造成药品质量问题的可能性，是很大的。最后，播客发布的当天，《商业漫谈》的听友群里，有听友推荐了一本书，《仿制药的真相》。也推荐给大家。祝大家身体健康。koa12jJid0DL9adK+CJ1DK2K393LKASDad
编辑:吕文达
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不过，在李岑岩看来，未来可能很难出台更细致的执行标准，目前已有的法律法规已经对很多问题做出了规范，但企业还是没有完成，“讲课费到底如何给？企业应该有自主决定权，否则企业也很难生存。”。
2023年1月，全国住房和城乡建设工作会议召开。会议明确要求促进转型，有条件的地方可以进行现房销售。由此，不少业内人士认为，推进现房销售的改革号角已经吹响。
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据介绍，马克南利用美国驻迪化领事馆副总领事身份，一方面插手中国事务，在西北地区培植间谍和政治土匪势力；一方面利用新疆靠近前苏联的地理优势，偷偷在新疆安装气压、地震、放射等情报监测设备，目的是探测前苏联的原子弹情报。
问题3：我在工行某支行有一笔个人住房贷款还未结清，是2023年8月以前发放按首套房贷款利率政策办理的，请问是否符合调整条件？
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李淳提到，国内大部分的药企不具备合规的自觉性和主动性，没有单独设置合规官的职位。由于不具备“一票否决权”，合规官只能发挥“建议”的作用，“甚至有些企业管理者为了更顺利地过审，会直接选择不邀请合规官参与到战略或运营的决策过程中”，这种架空的做法也使得合规官在公司内部成为被边缘或者排挤的角色。
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今年的暑期档似乎格外热闹，热衷悬疑片的可以看《消失的她》；针对热门社会议题的有《孤注一掷》；古装奇幻有《封神：朝歌风云》；带孩子的多半喜欢《长安三万里》中的友情和唐诗氛围；《八角笼中》和《热烈》有靠奋斗改变命运的内核；《芭比》《我经过风暴》《野蛮人入侵》等影片则关注女性……无论对观众和影院从业者，这都是一个惊喜的暑期。
这一新政即为首套房首付20%、二套房首付30%，近十年前，这一政策曾出台过，其后多年，首套房首付最低30%、二套房首付最低40%的房贷政策在全国层面长期执行，部分城市有所加码，二套房首付比例要求更高。
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多多（小学升入初中阶段）：最开心的事情是能和好朋友一起去西藏旅游，见到了之前没见到过的风景，高耸的雪山，遍地的牦牛，都让我无比兴奋。不开心的事情是爸妈给我安排的暑假课程有点多。
答：初步判断，您的贷款符合存量房贷利率调整条件。建议您提前准备首套房贷款相关佐证资料，后续按照我行印发的操作指引提交利率调整申请。
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据灯塔专业版数据，在暑期档后，低频用户观影习惯正在培养的同时，年观影量达5次以上的资深影迷占比也有明显提升，说明高频观众的基本盘得到巩固。这两年，尽管节假日去影院正成为越来越多人的选择，但也给平时带来一定压力。比如，2021年国庆档《长津湖》上映，掀起一轮票房高潮，此后，全国单日票房迅速回落至2200万元左右。今年暑期档单日票房连续72天破亿元，说明每天都有一定数量的观众走进影院，保证了票房大盘基本稳固。
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“龚全心啊龚全心，你是全心全意为人民服务么？”龚全珍有写日记的习惯，在日记中，她曾把自己的名字改了一个字，时刻检视自己的内心。
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中国人民银行、国家金融监督管理总局有关负责人表示，7月24日中央政治局会议明确，适应我国房地产市场供求关系发生重大变化的新形势，适时调整优化房地产政策，因城施策用好政策工具箱。7月31日国务院常务会议提出，根据不同需求、不同城市等推出有利于房地产市场平稳健康发展的政策举措，加快研究构建房地产业新发展模式。根据部署，此次对现行差别化住房信贷政策进行了调整优化，支持各地因城施策用好政策工具箱，引导个人住房贷款实际首付比例和利率下行，更好满足刚性和改善性住房需求。
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郁亮认为，“楼市的确有前所未有的压力”，但是，政策正在发力，并且对“盘活存量项目”等对行业中长期有重大影响的方面都有提出要求，是一种对行业的鼓舞。
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在同策研究总监宋红卫看来，部分城市推出现房销售，与保交楼压力相关，各地或希望通过现房销售的政策调整，应对停工项目难以推进问题，以及防范未来的潜在风险。
而对于二套房贷款利率，此前多个城市执行的是上调50—90个基点，实际二套房贷利率为4.7—5.1%，根据此次最新政策，二套房上浮基点不低于20个基点即可，这无疑赋予了下调二套房贷利率上浮基点的空间。